Prim. dr. sc. Josip Vlaić: problemi koljena kod djece i kako pomoći

Dječja koljena su izložena brojnim izazovima, od bolova rasta u najranijoj dobi do težih sportskih ozljeda u adolescentskim godinama. Zašto izražene okserice ili ikserice u ranoj dobi najčešće nisu razlog za brigu, kada roditelji trebaju reagirati na bol i kako se nositi s ozljedama koje nastaju zbog prenaprezanja?

O svemu tome razgovaramo s prim. dr. sc. Josipom Vlaićem, specijalistom ortopedije i subspecijalistom dječje ortopedije.

Ugledni ortoped otkriva najčešće probleme s koljenima u djetinjstvu i adolescenciji te objašnjava važnost prevencije, pravovremene dijagnoze i adekvatnog oporavka.  

 Koji su najčešći problemi s koljenima u djece do šest godina, kod osnovnoškolaca i tinejdžera?

Djeca u dobi do šest godina rijetko imaju problema s koljenima. U toj dobi roditelji primjećuju da je osovina nogu promijenjena, tj. da njihovo dijete ima „okserice“ ili „ikserice“. To je uglavnom varijanta – faza rasta i ne treba posebna intervencija. Mala djeca znaju imati bolove oko koljena koje nazivamo „bolovi rasta“. Bolovi su uvijek obostrani i uglavnom bude djecu noću iz sna. Možda je najozbiljniji problem koljena kod male djece diskoidni menisk, najčešća prirođena anatomska varijanta meniska koljena. Normalan menisk je polumjesečastog oblika, dok je kod diskoidnog meniska njegov oblik promijenjen u oblik prstena ili diska. Uz to, diskoidni menisk je građen od tkiva lošije kvalitete pa je sklon pucanju.

Djeca s puknutim diskoidnim meniskom imaju bolno pucketanje u koljenu i ograničenje pokretljivosti ili izvode neobičan pokret koljenom uz glasan „klik“. Upalne bolesti koljena kao što su juvenilni idiopatski ili septički artritis mogu zahvatiti sve dobne skupine, međutim kod predškolske djece su učestalije.

Osnovnoškolci su ipak značajno aktivniji u igri i sportskim aktivnostima, stoga imaju više ozljeda koljena. U ovoj dobnoj skupini česte su tzv. ozljede prenaprezanja. To su bolnosti prednjeg dijela koljena zbog pretjerane aktivnosti, a premalog vremena provedenog u istezanju mišića. Iščašenje patele ili puknuće meniska dominira kod osnovnoškolaca kao akutna ozljeda koljena. Ponekad nakon pada s bicikla ili doskoka na trampolinu djeca zadobiju koštanu avulziju – otrgnuće prednjeg križnog ligamenta sa svog hvatišta.

Kod starijih tinejdžera intenziteti treninga samo rastu, a oni koji nisu biološki otporni i ne istežu se dovoljno trpe ozljede. Prevencija ozljeda se praktički ne provodi, pa mladi ljudi završavaju s teškim ozljedama koljena koje se potom operacijski zbrinjavaju. Najčešća takva ozljeda je puknuće prednjeg križnog ligamenta, što za posljedicu ima osjećaj nestabilnosti u koljenu. Nažalost, danas stariji tinejdžeri koriste prijevozna sredstva koja postižu velike brzine, ozljeđuju se u prometu pa se dogodi da dolaze u bolnicu s iščašenjem koljena.

Koja su tri najčešća uzroka boli u koljenima kod djece?

Daleko najčešći uzrok boli u koljenu kod djece je funkcionalno skraćenje mišića, tj. skraćenje tetiva i ligamenta koje onda izaziva veliki stres – bol na mjestu hvatišta. U adolescentnoj dobi bolovi koljena s unutrašnje strane bez prethodne ozljede znaju nastati zbog jednog malog zadebljanja zglobne ovojnice – plike.

Nakon sportskih ozljeda, koljena uglavnom budu natečena i bolna i tada treba posumnjati da se radi o puknuću meniska, iščašenju patele ili puknuću prednjeg križnog ligamenta. Ponekad koljeno boli kao prenesena bol, a pravi uzrok tegoba je kuk kojeg onda treba pregledati.

Kako se ponašati ako posumnjate na ozljedu ligamenata ili meniska?

Ozljede meniska ili ligamenata uglavnom su praćene oteklinom u koljenu, djeca imaju ograničenje pokretljivosti koljena i bolove. Često u ambulanti čujem od djece da su osjetili kako je nešto puknulo, a kod puknuća prednjeg križnog ligamenta ili iščašenja patele govore kako se koljeno pomaknulo. Kod sumnje na ozljedu meniska ili ligamenta koljena, uvijek treba napraviti rentgensko snimanje koljena i utvrditi je li došlo do ozljede kosti. Ako je došlo do prijeloma, koljeno treba imobilizirati dugom koljenskom ortozom i javiti se žurno na pregled ortopeda.

Ako nema prijeloma dovoljno je postaviti elastični zavoj oko koljena. U oba slučaja treba nanositi hladne obloge na koljeno i čim prije aktivirati – „stiskati“ mišić kvadriceps kako ne bi došlo do značajne hipotrofije. Nakon pregleda i dodatnog snimanja, uglavnom se ozljede meniska i ligamenta liječe operacijski. Najgore što roditelj ili trener mogu napraviti nakon što dijete ima ozljedu je dozvoliti mu da još igra jer se tako oštećenje može značajno pogoršati.

Koliko traje oporavak od ovih ozljeda i što obuhvaća?

Oporavak nakon ozljede meniska koji se liječi operacijskim šivanjem meniska traje do pola godine. Nakon toga se očekuje puni povratak u sportske aktivnosti. Nažalost, ponekad menisci budu toliko oštećeni da ih se ne može zašiti, pa se uništeni dijelovi odstranjuju iz koljena. U tom slučaju oporavak traje tri mjeseca, ali su dogoročne posljedice katastrofalne. Budući da menisci čuvaju hrskavicu koljena, treba ih uvijek pokušati sačuvati u koljenu. Toliko je loše kad se djetetu odstrani menisk da neki ortopedi kažu da je taj trenutak zapravo početak kraja koljena. Ako se liječi nestabilnost patele rekonstrukcijom medijalnog patelofemoralnog ligamenta, oporavak i povratak u sportske aktivnosti je moguć za 3-4 mjeseca. Nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta, puni povratak u sportske aktivnosti djeteta ne bi trebao biti prije godinu dana.

Međutim, oporavak od ozljede ne ovisi samo o operaciji. Za što bolji oporavak jako je važno provoditi kvalitetnu rehabilitaciju nakon operacije, a za još bolji oporavak treba provesti tzv. prehabilitaciju. Prehabilitacija je fizikalna terapija koja se radi neposredno prije operacijskog liječenja i ima svrhu pripremiti koljeno za operaciju. Prema mom iskustvu, najbolje se oporave djeca koja vježbaju individualno s fizioterapeutom koji mora biti upoznat s problematikom koljena.

Koji su najčešći problemi (izuzevši lom, ozljede ligamenata i meniska) kod djece koja se intenzivno bave sportom?

Daleko najčešći problemi kod djece koja se intenzivno bave sportom su bolovi na prednjem dijelu koljena, oko patele. To su bolovi koji se javljaju i pogoršavaju kod treninga. U tom slučaju potrebno je modificirati aktivnosti! Obično nogometašima ili odbojkašicama kažem da jedan dan umjesto svog treninga rade samo pilates, jogu ili streching. Ključna riječ je istezanje! Nažalost, današnji treninzi djece često su monotoni u smislu da se rade uvijek iste stvari, a povećavaju se intenziteti. Pritom je istezanje zanemareno, stoga djeca imaju bolove na mjestu hvatišta tetiva ili ligamenata na kosti. Međutim, postoji i jedna manja skupina djece koja ima bolove oko koljena zbog promijenjenih anatomskih odnosa – osovina nogu. Njihovi problemi često budu neprepoznati, a bolovi na istezanja ne prolaze tako lako.

Što su bolovi rasta i zašto nastaju?

Bolovi rasta su spontane i sporadične bolnosti u nogama, uglavnom oko koljena, koju djeca obično osjećaju po noći. Bolnosti mogu biti toliko intenzivne da se djeca bude iz sna. Iako su bolovi rasta česta smetnja djece od 3 do 8 godina, zapravo se malo zna o razlozima njihova nastanka.

Međutim, bolove rasta karakterizira pojava noćnih ili ponekad popodnevnih bolnosti istog karaktera u obje noge istovremeno ili odvojeno. Budući da se bolovi rasta javljaju najčešće kod predškolske djece, nisu direktno vezani uz period intenzivnog zamaha rasta koji je najizraženiji u adolescenciji. Ključno je naglasiti roditeljima da su bolovi rasta potpuno bezopasno stanje koje spontano prolazi bez ikakvih negativnih posljedica na dijete.

Mala djeca često imaju izraženije „okserice“ ili „ikserice“. Kada je to problem, a kada nije?

Prvo što treba reći je da djeca nisu umanjeni odrasli, stoga je normalno da njihove osovine nogu nisu uvijek iste kao kod odraslih i da se kroz rast i razvoj mijenjaju. Djeca kad se rode uglavnom imaju „okserice“, ortopedi kažu varus oblik nogu. To je fiziološki – normalan nalaz. Kod urednog rasta i razvoja, s dvije godine nogice se izravnaju da bi s četiri – pet godina bile „ikserice“ tj. poprimile valgus oblik. Potom se „X“, valgus oblik polako smanjuje na normalan, minimalan fiziološki valgus oblik od 6-8 stupnjeva. Ako dijete nakon druge godine života i dalje ima jako izražen varus oblik nogu, treba ga pratiti i vidjeti daljnju dinamiku nalaza. Također, takvu djecu treba uputiti i na pregled pedijatra zaduženog za metaboličke bolesti jer se u podlozi deformiteta može nalaziti rahitis ili neka druga koštana displazija.

Načelno možemo reći da razlika između osovina lijeve i desne noge uvijek predstavlja patologiju koju treba istražiti. Kao konačan rezultat kod završetka rasta nogu želimo postići da mehanička osovina nogu, tj. linija koja spaja sredinu kuka sa sredinom gležnja prolazi kroz sredinu koljena. Time se postiže ravnomjerno opterećenje unutrašnjeg i vanjskog dijela zgloba koljena. Dobra stvar je da se velika većina „okserica“ ili „ikserica“ ispravlja kroz rast, a operacijska liječenja se rade ako nema pune korekcije osovine nogu.

Na temelju biomehaničkih istraživanja iz svoje doktorske disertacije, razvili ste inovativnu operativnu tehniku za liječenje nestabilnosti patele. O čemu je konkretno riječ?

Nestabilnosti patele javljaju se s većom učestalošću kod djece i adolescenata i mogu uzrokovati oštećenje zglobne hrskavice, osteohondralne frakture, trajne nestabilnosti patele, bol, smanjenje aktivnosti i posljedične degenerativne promjene u koljenu. U slučajevima kada je patela nestabilna i djeca imaju osjećaj ograničenja prilikom svakodnevnih aktivnosti, a fizikalna terapija ne pomaže, potreban je operacijski zahvat. Skoro uvijek za stabilizaciju patele indicirana je rekonstrukcija medijalnog patelofemoralnog ligamenta. Prilikom rekonstrukcije kao nadomjestak originalnom – nativnom ligamentu koriste se tetive koje se uzimaju oko istog koljena koje se operira. Međutim, nije svejedno od kud ćemo uzeti presadak jer sve u tijelu ima svoju svrhu i ulogu. Stoga je bolje koristiti onaj presadak čije oduzimanje neće izazvati veliku štetu donorskog mjesta, tj. nedostatak će biti minimalan.

Ja sam imao sreću da sam se dovoljno rano okružio pametnim ljudima koji jednako kao i ja vole koljena, prof. Mislavom Jelićem i prim. dr. sc. Marijom Josipovićem. Mi smo, uz suradnike s Fakulteta strojarstva i brodogradnje, prof. Zdravkom Schauperlom i prof. Anom Pilipović, proveli usporedna biomehanička istraživanja svojstava tetiva. Istraživanja se danas najčešće upotrebljavaju za rekonstrukciju medijalnog patelofemoralnog ligamenta – tetiva mišića gracilisa kao referentne točke, s tetivama mišića plantarisa koje se do tada nisu nikad koristile kao presadak za rekonstrukciju medijalnog patelofemoralnog ligamenta koljena.

Rezultati istraživanja su pokazali da tetiva mišića plantarisa može biti presadak koji se slobodno može koristiti za rekonstrukciju medijalnog patelofemoralnog ligamenta, a pritom je šteta na donorskom mjestu minimalna i funkcija koljena je praktički beznačajno kompromitirana. Rezultati biomehaničkih testiranja su se potom uspješno pokazali u kliničkoj praksi kroz novu operativnu tehniku, te smo svoja iskustva objavili u više svjetskih ortopedskih časopisa.

Naslovna fotografija: Freepik